Herzdiagnose: 70% der Patienten haben offene Arterien trotz Schmerzen

Lange Zeit galt der verengte Herzkranzgefäß als Hauptverdächtiger bei Brustschmerz. Doch die Realität sieht anders aus: Bei bis zu 70 Prozent der Patienten, die sich einer Herzkatheteruntersuchung unterziehen, finden die Ärzte keine relevanten Verengungen. Besonders betroffen sind Frauen – rund 50 bis 70 Prozent von ihnen haben trotz Beschwerden offene Arterien.

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Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat deshalb 2024 neue Leitlinien veröffentlicht, die einen Paradigmenwechsel einleiten. Statt nur auf verstopfte Gefäße zu schauen, rücken nun die Funktionsstörungen der kleinen Herzkranzgefäße und Gefäßkrämpfe in den Fokus. Eine Entwicklung, die Millionen Patienten weltweit betrifft – Schätzungen zufolge rund 112 Millionen Menschen.

Funktionstests werden Standard

Die ESC-Leitlinien von 2024 empfehlen erstmals mit der höchsten Evidenzklasse (I), während der initialen Herzkatheteruntersuchung auch invasive Funktionstests durchzuführen – immer dann, wenn die Ursache der Brustschmerzen nach nicht-invasiven Tests unklar bleibt.

Der neue diagnostische Prozess folgt einem klaren Vier-Stufen-Plan: Nach der allgemeinen klinischen Bewertung und einer Ruhe-Echokardiographie schätzen Ärzte die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Erkrankung ein. Bleiben die Beschwerden bestehen, ohne dass sich Verengungen finden, geht es um die Identifizierung des spezifischen Endotyps – entweder eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) oder ein epikardialer Koronarspasmus.

WARRIOR-Studie: Enttäuschende Ergebnisse mit wichtigen Lehren

Im Frühjahr 2025 sorgte die WARRIOR-Studie für Aufsehen. Die Untersuchung an 2.476 Frauen mit nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit verglich eine intensive medikamentöse Therapie – bestehend aus hochdosierten Statinen, ACE-Hemmern oder ARBs sowie niedrig dosiertem Aspirin – mit der üblichen Behandlung.

Das Ergebnis war ernüchternd: Nach fünf Jahren lag die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse in beiden Gruppen bei etwa 16 Prozent. In der intensiv behandelten Gruppe waren es 17,84 Prozent, in der Kontrollgruppe 16,17 Prozent – kein statistisch signifikanter Unterschied.

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Doch die Forscher warnen vor voreiligen Schlüssen. Die Studie war aufgrund von Rekrutierungsschwierigkeiten während der Pandemie unterdimensioniert – ursprünglich waren mehr als 4.400 Teilnehmerinnen geplant. Zudem erhielten viele Patientinnen in der Kontrollgruppe ähnliche Medikamente wie die intensiv behandelte Gruppe. Die Studienleiter betonen: Die Ergebnisse sind kein Grund, Statine oder ACE-Hemmer bei Risikopatienten abzusetzen.

Neue Konsenspapiere: Klare Diagnosekriterien

Anfang 2026 legte die Europäische Vereinigung für perkutane kardiovaskuläre Interventionen (EAPCI) nach. Ihr Expertenkonsens definiert erstmals standardisierte Messkriterien für die Diagnose der mikrovaskulären Dysfunktion:

• Koronare Flussreserve (CFR) unter 2,0
• Index des mikrovaskulären Widerstands (IMR) von 25 oder höher

Diese mechanismusbasierte Klassifikation ist entscheidend für die richtige Behandlung. Während Kalziumkanalblocker die erste Wahl bei vasospastischer Angina sind, können lang wirkende Nitrate bei mikrovaskulärer Angina wirkungslos oder sogar kontraproduktiv sein. Zunehmend empfohlen wird Nicorandil, ein Kaliumkanalaktivator, der sowohl bei CMD als auch bei Koronarspasmen wirkt.

Wirtschaftliche Dimension und Ausblick

Der Wandel hin zur aktiven INOCA-Diagnostik hat auch wirtschaftliche Gründe. Patienten mit nicht-obstruktiven Erkrankungen erlebten bisher eine regelrechte „Diagnose-Odyssee" mit wiederholten Krankenhausaufenthalten, unnötigen erneuten Herzkatheteruntersuchungen und stark eingeschränkter Lebensqualität.

Für die Industrie eröffnet sich ein wachsender Markt für physiologische Messinstrumente und spezielle Führungsdrähte. Hersteller arbeiten daran, die Messverfahren zu beschleunigen und in den Routinebetrieb zu integrieren. Auch bildgebende Verfahren wie Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Herz-MRT gewinnen für die nicht-invasive Funktionsdiagnostik an Bedeutung.

Die Kardiologie steht vor der Herausforderung, diese Leitlinien in die Praxis umzusetzen. Die neutralen Ergebnisse der WARRIOR-Studie haben den Forschungsfokus auf präzise antianginöse Therapien gelenkt, die über das reine Risikofaktor-Management hinausgehen. Künftige Studien werden sich auf Therapien konzentrieren, die gezielt das Endothel und den mikrovaskulären Tonus beeinflussen. Mit den nun klaren diagnostischen Schwellenwerten des EAPCI-Konsenses ist der weg für standardisierte Behandlungsprotokolle geebnet – ein entscheidender Schritt, um die globale Belastung durch diese lange unterschätzte Erkrankung zu reduzieren.

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