Herzinfarktrisiko trotz normalem LDL: 3.000 Blutproteine liefern neue Hinweise

Selbst wenn Patienten die angestrebten Zielwerte für das LDL-Cholesterin erreichen, bleibt bei vielen ein messbares Restrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse bestehen. Eine im European Heart Journal veröffentlichte Untersuchung von Forschenden der Technischen Universität Chalmers in Schweden liefert neue Erklärungsansätze für diesen Umstand.

Das Team identifizierte spezifische Proteom-Muster, die kardiovaskuläre Risiken unabhängig von der reinen LDL-Konzentration abbilden. Für die Analyse wurden fast 3.000 Blutproteine sowie genetische Profile und Langzeitdaten von rund 35.000 zuvor herzgesunden Personen ausgewertet.

Nach Angaben aus Krankenhausdaten wies bis zur Hälfte der behandelten Herzinfarktpatienten zuvor normale Cholesterinwerte auf. Die globale Relevanz dieser Thematik unterstreichen Zahlen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), nach denen jährlich rund 17,9 Millionen Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben; Herzinfarkte und Schlaganfälle machen dabei über vier von von fünf dieser Todesfälle aus.

Gefäßentzündungen und biologische Mechanismen

Die Untersuchung der TU Chalmers ergab funktionelle Unterschiede zwischen verschiedenen Lipidfraktionen. Während LDL primär für Cholesterinablagerungen in den Gefäßen sorgt, zeigten triglyceridreiche Lipoproteine (TRL) sowie Lipoprotein(a) [Lp(a)] zahlreiche gemeinsame Proteinmuster, die mit entzündlichen Effekten an den Blutgefäßen verbunden sind.

Die Forschenden betonten zugleich die Grenzen der Auswertung: In der Studie wurde keine neue Therapiemethode getestet und kein neuer diagnostischer Standardtest etabliert. Der Forscher Wittenbecher hob hervor, dass die Senkung des LDL-Cholesterins weiterhin der zentrale Eckpfeiler der kardiovaskulären Prävention bleibe.

Apolipoprotein B als zusätzlicher Risikomarker

Ergänzend rückt Apolipoprotein B (ApoB) zunehmend in den klinischen Fokus, da eine reine Beurteilung des LDL innerhalb der Grenzwerte das tatsächliche Risiko unvollständig abbilden kann. So können Patienten unauffällige LDL-Werte aufweisen und dennoch über erhöhte ApoB-Werte verfügen. Organisationen wie die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) haben den Parameter bereits in ihre Leitlinien aufgenommen.

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Welche Auswirkungen ein solcher Ansatz auf die Versorgung haben könnte, untersuchte eine in JAMA publizierte Simulationsstudie von Ciaran Kohli-Lynch mit 250.000 Erwachsenen aus den USA. Den Modellrechnungen zufolge verhindert eine an ApoB ausgerichtete Therapie mehr Schlaganfälle und Herzinfarkte als herkömmliche Verfahren.

Über die Kohorte von 250.000 Behandelten hinweg ergab sich ein geschätzter Gewinn von über 1.000 qualitätsadjustierten Lebensjahren, was sich nach Angaben der Studie als kosteneffizient darstellt.

Zusätzliche Marker und Grenzen der Vorhersagemodelle

Über ApoB hinaus werden weitere Biomarker diskutiert. Eine Untersuchung von Rehman und Björnson im European Journal of Preventive Cardiology, die Daten aus fünf Bevölkerungsstudien in den USA und China mit 40.132 Teilnehmenden und 4.509 koronaren Ereignissen analysierte, prüfte den sogenannten RW-apoB-Index. Diese Kombination aus ApoB, Triglyceriden und Lp(a) verbesserte die Risikovorhersage gegenüber ApoB allein allerdings nur geringfügig.

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Der C-Index stieg bei kaukasischen Teilnehmenden statistisch signifikant von 0,617 auf 0,630 und bei chinesischen Teilnehmenden von 0,554 auf 0,567. Bei afroamerikanischen Personen (Anstieg von 0,595 auf 0,606) und Personen hispanischer Herkunft (Anstieg von 0,535 auf 0,540) waren die Zuwächse nicht signifikant.

Die Autoren folgerten daraus keine unmittelbare Änderung der klinischen Praxis; europäische Leitlinien stellen weiterhin das LDL und das Gesamtrisiko ins Zentrum.

Als weitere Faktoren gelten stille Entzündungen und bisher selten analysierte Lipoproteine:
- Lipoprotein(a): Der Wert ist zu 80 bis 90 Prozent genetisch determiniert und gilt ab 50 mg/dL als kardiovaskulärer Risikofaktor, was etwa jede fünfte Person betrifft.

Dennoch wird der Marker bei unter einem Prozent der Patienten routinemäßig gemessen, obwohl erhöhte Werte laut Metaanalysen mit über 60 Prozent mehr kardiovaskulären Ereignissen verknüpft sind.
- Hs-CRP und Remnant-Cholesterin: Hochsensitives C-reaktives Protein (Hs-CRP) weist auf systemische Entzündungen hin und sagt Ereignisse unabhängig von Standardfaktoren voraus.

Das Remnant-Cholesterin – rechnerisch definiert als Gesamtcholesterin abzüglich LDL und HDL – begünstigt seinerseits Gefäßplaques. Die gemeinsame Betrachtung dieser Faktoren kann die Risikoeinstufung präzisieren.