Cholesterintherapie: Kombination senkt LDL in 18 Monaten um 65 Prozent

Ein gesunder Lebensstil gilt als zentrale Säule der kardiovaskulären Prävention. Doch Fachleute betonen, dass bei genetisch bedingt erhöhten Cholesterinwerten eine reine Ernährungsumstellung häufig nicht genügt. Um die Entstehung gefährlicher Gefäßplaques zu verhindern und bestehende Ablagerungen einzudämmen, ist in vielen Fällen eine begleitende medikamentöse Therapie erforderlich.

Grenzen von Diäten und die Rolle der Genetik

Der menschliche Organismus stellt 80 bis 90 Prozent des Cholesterins selbst her, wie Fachärztin Juliane Willecke vom Herz- und Diabeteszentrum NRW in Bad Oeynhausen erklärt. Liegen die LDL-Werte über 190 mg/dl, geht dies mit einem deutlich erhöhten Risiko für atherosklerotische Erkrankungen einher.

Häufig liegt solchen Werten eine familiäre Hypercholesterinämie zugrunde, die meist durch Mutationen im LDL-Rezeptor-Gen ausgelöst und an die Hälfte der Nachkommen vererbt wird. Eine genetische Diagnostik ermöglicht hierbei ein kosteneffizientes Kaskadenscreening bei Angehörigen.

Ernährungskomponenten wie Haferflocken mit dem löslichen Ballaststoff Beta-Glucan können den Cholesterinspiegel zwar um rund 5 bis 7 Prozent senken, doch reichen solche Effekte bei stark erhöhten Werten selten aus. Willecke nennt für gesunde Personen oft LDL-Zielwerte von unter 116 mg/dl.

Bei Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus oder manifesten Herzkrankheiten liegt der Richtwert hingegen bei unter 55 mg/dl. Gesetzlich Versicherte in Deutschland haben ab dem 35. Lebensjahr alle drei Jahre Anspruch auf einen Gesundheits-Check-up inklusive Bestimmung der Blutfettwerte. Zudem sollte der Wert von Lipoprotein(a) mindestens einmal im Leben kontrolliert werden.

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Plaque-Rückgang durch Kombinationstherapien

Wie stark medikamentöse Ansätze Gefäßveränderungen beeinflussen können, untersuchte eine in der Fachzeitschrift JAMA Cardiology publizierte Studie an 104 Erwachsenen mit stabiler koronarer Herzkrankheit, die zuvor keine Statine eingenommen hatten.

Über einen Zeitraum von 18 Monaten senkte die tägliche Gabe einer Kombination aus 40 mg Rosuvastatin und 10 mg Ezetimib das LDL-Cholesterin um 65 Prozent (von 127,4 auf 42,5 mg/dl). Die alleinige Gabe von 40 mg Atorvastatin erreichte eine Senkung um 38 Prozent.

Gleichzeitig ging das Gesamtvolumen der Gefäßplaques unter der Kombinationstherapie um 21,1 Prozent zurück, verglichen mit 13,6 Prozent unter der Atorvastatin-Monotherapie.

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Ein Rückgang des Plaquevolumens zeigte sich bei 90 Prozent der Patientengruppe unter der Kombination gegenüber 75 Prozent in der Monotherapie-Gruppe, während verkalkte Ablagerungen in beiden Armen leicht zunahmen. Aufgrund der geringen Fallzahl liefert die Untersuchung jedoch keine direkten Aussagen zu Endpunkten wie Herzinfarkten oder Schlaganfällen.

Leitlinien setzen auf Risikostratifizierung

In einer Übersichtsarbeit betont ein Forschungsteam um A. Carlson in der Zeitschrift Cardiology Therapeutics, dass LDL-Cholesterin der wichtigste Hebel zur Vermeidung atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen bleibe, wobei insbesondere die Dauer der Erhöhung über ein 30-Jahres-Risiko entscheidend sei.

Die US-Leitlinie der AHA und des ACC berücksichtigt neben dem Zehn- und 30-Jahres-Risiko auch Faktoren wie das metabolische Syndrom, chronische Nierenerkrankungen und Lipoprotein(a).

Laut einer in JAMA veröffentlichten Auswertung von Timothy S. Anderson von der Universität Pittsburgh erfüllen rund 87,5 Millionen US-Amerikaner zwischen 30 und 79 Jahren (56,6 Prozent der Zielpopulation) die Kriterien für eine Statintherapie in der Primärprävention, davon etwa 21,5 Millionen erstmals.

Das europäische ESC/EAS-Update definiert fünf Risikokategorien mit LDL-Zielwerten von unter 3,0 mmol/l bei niedrigem Risiko bis unter 1,0 mmol/l bei extrem hohem Risiko sowie eine Senkung um mindestens 50 Prozent in allen Kategorien. Eine medikamentöse Primärprävention wird bei sehr hohem Risiko ab 1,8 mmol/l und bei hohem Risiko ab 2,6 mmol/l empfohlen.

Therapiesicherheit und Handlungsoptionen

Für die Statintherapie sind klare Warnsignale definiert: Treten ausgeprägte Kraftminderungen, starke generalisierte Muskelschmerzen, dunkelbrauner Urin, eine drastische Reduktion der Urinmenge oder ein schweres Krankheitsgefühl auf, ist eine rasche Abklärung erforderlich.

Bei einem Anstieg der Kreatinkinase auf das Vier- bis Zehnfache der oberen Normgrenze ist ein Pausieren der Therapie zu erwägen, bei Werten darüber ist das Statin in der Regel abzusetzen und eine Rhabdomyolyse abzuklären. Bei bestehender Statin-Intoleranz stehen Behandlungsalternativen wie Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9-Hemmer zur Verfügung.