Wirbelsäulenfusion: Studie mit 2.252 Erwachsenen findet keinen Zusatznutzen

Die Debatte über den Nutzen und die Notwendigkeit von operativen Eingriffen an der Wirbelsäule hält unvermindert an. Während Experten und Berichte immer wieder darauf hinweisen, dass viele Operationen vermeidbar wären und Zweitmeinungen eingeholt werden sollten, entwickeln Fachzentren zugleich spezialisierte, interdisziplinäre Operationstechniken weiter. Die Bandbreite reicht dabei von minimalinvasiven Fusionsverfahren bis hin zu konservativen Behandlungsansätzen.

Studienergebnisse stellen zusätzlichen Nutzen spinaler Fusionen infrage

Dass chirurgische Eingriffe nicht in jedem Fall den erhofften Mehrwert bieten, unterstreichen aktuelle wissenschaftliche Daten. Einer Untersuchung des American College of Physicians und der Annals of Internal Medicine zufolge brachte die zusätzliche spinale Fusion zur reinen Dekompression bei degenerativer lumbaler Spondylolisthesis nach 12 Monaten keinen signifikanten Vorteil bezüglich Schmerz, Funktion oder der Notwendigkeit einer erneuten Operation.

Die Auswertung, die auf Daten des norwegischen Wirbelsäulenregisters sowie einer randomisierten Studie mit 2.252 Erwachsenen basiert, zeigte beim Oswestry Disability Index (ODI) nach 12 Monaten einen Wert von 22,3 bei alleiniger Dekompression gegenüber 20,0 bei Dekompression plus Fusion.

Zudem verlängerte die Versteifung die Operationsdauer, den Krankenhausaufenthalt und ging mit perioperativen Komplikationen einher, während keine untersuchte Untergruppe mehr von der Fusion profitierte.

Auch am MemorialCare Orthopedic & Spine Institute des Long Beach Medical Centers wird betont, dass Bandscheibenvorfälle nur für einen kleinen Teil der Wirbelsäulenoperationen verantwortlich sind.

Selbst bei Begleitsymptomen wie Ischiasschmerzen, Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Muskelschwäche sei eine Operation nicht zwingend die erste Wahl. Das Spektrum reiche von Physiotherapie und gezielten Injektionen bis hin zu einem chirurgischen Eingriff, falls konservative Optionen ausgeschöpft sind.

Mary O'Connor von Vori Health verwies darauf, dass Muskel-Skelett-Beschwerden zu den größten Kostentreibern im US-Gesundheitswesen gehören und eine fragmentierte Versorgung zu teuren, verlangsamten Prozessen sowie ungeeigneten Operationen führen könne.

Konservative Maßnahmen und Wirksamkeit im Vergleich

Dass nicht-operative Therapien oft wirtschaftlich und klinisch sinnvoll sind, zeigt eine Übersichtsarbeit von Mathieson und Kollegen des George Institute in Sydney, publiziert in PLOS Medicine. Ausgewertet wurden 20 Studien aus den Jahren 2005 bis 2026 mit insgesamt 14.884 Personen mit Schmerzen im unteren Rückenbereich.

Sechs Einzelmaßnahmen – Yoga, Akupunktur, kognitive Verhaltenstherapie, Selbstmanagement, Angstaufklärung sowie achtsamkeitsbasierte Stressreduktion – und zwei multimodale Therapien erwiesen sich im Vergleich zur Standardversorgung als wirksamer und günstiger.

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Die meisten dieser Ansätze blieben kosteneffektiv unter der NICE-Schwelle von 20.000 Pfund (rund 23.000 Euro) pro qualitätskorrigiertem Lebensjahr (QALY), während Standardakupunktur bei etwa 42.700 Pfund pro QALY lag.

Für strukturelle Erkrankungen wie Wirbelgleiten gelten jedoch spezifische Kriterien: Laut Dr. Vaclav Cink von der Privatklinik Confraternität und Goldenes Kreuz in Wien sei eine Operation nur bei hochgradiger Spondylolisthesis mit therapierefraktären starken Schmerzen oder neurologischen Ausfällen angezeigt, gefolgt von einer mehrwöchigen Ruhe- und Rehabilitationsphase.

Interdisziplinäre und minimalinvasive Operationsmethoden

Wenn eine Operation unumgänglich ist, kommen zunehmend spezialisierte Techniken zum Einsatz. Am Klinikum Bad Hersfeld führten die Neurochirurgie unter Sektionsleiter Mohamed Meky A. Mohamed und die Gefäßchirurgie unter Dr. Amer Jomha erstmals gemeinsam eine sogenannte ALIF-Operation (Anterior Lumbar Interbody Fusion) durch. Bei diesem Verfahren erfolgt der Zugang über den Bauchraum.

Behandelt wurde ein 63-jähriger Patient, der über drei Jahre an Rückenschmerzen gelitten hatte und dessen Bandscheibe zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem Kreuzbein praktisch fehlte. Nach dem Eingriff war der Patient schmerzfrei und konnte die Klinik nach fünf Tagen stationärem Aufenthalt verlassen. Ein solches Verfahren erfordert jedoch spezialisierte Zentren und erfahrene Operateure.

Neurochirurg Pedro Reimunde vom Hospital Ribera Polusa setzt auf verschiedene minimalinvasive Optionen: Für MIS TLIF gebe es Evidenz bei lumbaler Spondylolisthesis bei Patienten über 65 Jahren, während Verfahren wie ALIF, OLIF oder ATP eine bessere biomechanische Wiederherstellung bei isthmischer Spondylolisthesis böten.

Neben endoskopischen Eingriffen mit Inzisionen von rund einem Zentimeter biete das vollendoskopische EndoTLIF zwar geringere Gewebetraumata, weniger Blutverlust und kürzere Liegezeiten, verlange aber eine höhere Lernkurve und führe zu längeren OP-Zeiten.

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Am Yonekura Spine & Joint Hospital in Tokio wird das XLIF-Verfahren (eXtreme Lateral Interbody Fusion) praktiziert, bei dem der Zugang über die Flanke erfolgt. Nach Entfernung der Bandscheibe wird ein Platzhalter (Cage) eingesetzt, gegebenenfalls ergänzt durch dorsale Schrauben.

Bei Indikationen wie degenerativer Spondylolisthesis, Spinalkanalstenose oder degenerativer Skoliose schont dies die Rückenmuskulatur, birgt jedoch Risiken für vorübergehende Oberschenkelschmerzen sowie Gefäß- oder Nervenverletzungen.

Navigation, Robotik und postoperative Faktoren

Auch technologische Assistenzsysteme gewinnen an Bedeutung. Am Hadassah Hospital Ein Kerem in Israel wurde eine 18-jährige Skoliose-Patientin als landesweit erste Patientin mit dem Medtronic Stealth AXiS Surgical System unter Einsatz von Navigation und künstlicher Intelligenz operiert. Nach einer mehr als fünfstündigen Operation konnte die Patientin die Klinik nach unter einer Woche verlassen; das Team hatte zuvor in der Schweiz trainiert.

Gleichzeitig mahnen Kostenträger zur Nüchternheit: Eine systematische Bewertung hochwertiger Studien durch die AOK aus dem Jahr 2023 ergab, dass allgemeine Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit roboterassistierter Chirurgie für die Mehrzahl der Eingriffe keine belegten Vorteile zeigen. Die Operationen dauerten meist länger, wiesen jedoch kein höheres Risiko als traditionelle Verfahren auf.

Zudem belegt eine multizentrische retrospektive Kohortenstudie mit 450 Fällen aus sechs Kliniken zu lumbaler Spinalkanalstenose, dass verbleibende Rückenschmerzen nach einer einsegmentigen posterioren Dekompression eng mit dem präoperativen Schmerzgrad und einem PI-LL-Mismatch zusammenhängen – Faktoren, die vor einem Eingriff sorgfältig abgewogen werden müssen.